▶ 申請書のダウンロードはこちら⇒インフルエンザ予防接種助成申請書

平成28年10月1日から12月12日までの間にインフルエンザ予防接種を受けた方で、
下記受付期限内に申請された方に、助成(一定の条件のもとにクオカードを進呈)します。
 

対　象	会員本人 及び 会員と同居の（配偶者・子・親）で、 　　 1人あたりの個人負担額が2,000円以上の場合 　（仙台市等の高齢者等インフルエンザ予防接種を受けた方は対象外です）
助成内容	1名様につき500円分のクオカード 　＊13歳未満のお子さんなど、2回接種する方についても1人につき500円です。
受付期限	平成28年12月12日（月）までの到着分
申請方法	「会員(家族)ごと」「複数会員まとめて」「勤務先単位」のいずれかで　  申請書をご記入のうえ、※領収書(写し可)を添えて申請してください。 （書ききれない場合等は、コピー又は必要事項を明記した申請書をA4サイズで作成のうえ、 　申請してください。）
宛　先	仙台ひと・まち交流財団 グリーン・パル事業課   F A X  022-215-4480 E-mail  sendai@greenpal.or.jp 郵   送  〒980-0803 青葉区国分町3-10-10-3階                                        ※ＦＡＸの方へ：朝は回線が混雑して話し中の場合がありますので、時間をおいて 　　　　　　　　送信してください。 ※メールの方へ：タイトルに「インフル」または「インフルエンザ」と入れて 　　　　　　　　送信してください。
送　付	勤務先へ送付いたします。平成29年1月下旬から送付する予定です。

 
^※領収書の内容に関して、次の1～3が必要となります。

  記載内容がグリーン・パルで確認できない場合は助成対象となりませんのでご了承ください。

１.「インフルエンザ」又は「予防接種」と明記されていること。   　　   （明細書のみに記載の場合は、明細書も一緒に提出願います） 　 ２. 接種年月日又は領収年月日が明記されていること。 　 ３. 助成対象者（予防接種を受けられた方）の氏名が明記されていること。