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インフルエンザ予防接種助成

 10/1(土) 受付開始! 
 
個人負担分
 
FAX・郵送(クオ・カード500円コース)の方も 動画開始~2分48秒まで御覧ください。
 



 令和4年10 月1 日から令和4 年12 月27 日までの間にインフルエンザ予防接種(自己負担額2,000円以上)を受け、かつ下記受付期限内に申請をされ、助成条件に合致した方全員(抽選や先着順ではありません!)、接種者1名様に付き600円分QUOカードPayまたは500円分クオ・カードで助成します。

 ただし、両親ともグリーン・パルの会員である場合、子どもの2回接種を、父母が1回ずつ申請することは可能です。父母のどちらかのみが会員の場合は、子どもへの助成は1回となります。

 対象期間  令和4年10月1日(土)~12月27日(火)

 助成対象  次の全てに当てはまる方
 グリーン・パル会員・会員と同居の配偶者・会員と同居の子・会員と同居の親のいずれかに該当
 期間中に予防接種を受けた
 接種者1人あたり自己負担金額が2000円以上
  自治体の助成や健康保険組合・会社の助成等を含めない、自分が負担する金額のことです。

 申請方法  予防接種の領収書(写)を添付の上ご提出ください。


 1. 「インフルエンザ」または「予防接種」の記載が必要です。 
  *明細書のみに記載されている場合は、明細書も一緒にご提出ください。
  *「その他」「保険外」等のみの記載では助成できません。
   その場合は領収書発行の医療機関に、余白に「インフルエンザ予防接種代として」と
         記載していただいてください。 
 2. 接種年月日または領収年月日が明記されていること
 3. 助成対象者(予防接種を受けられた方)の氏名が明記されていること
 4. 会員1名様につき、助成申請書1枚のみ受付します。
  *ただし、ご家族分はまとめてご記入ください。
  *ご家族ではない複数会員分を、同じ申請書へ記入しないでください。   
   5. 助成を受け取るまで、領収書はお手元に保管しておいてください。

 助成金額  
 
申請方法 助成方法 助成金額
web申請コース  
クオカードペイ
1名につき600
FAXもしくは郵送申請コース
1名につき500
下記添付ファイルからから「個人負担」の
様式をダウンロードしてお使いください
 ※コースの変更、または両コースの重複申請はできません。
 ※事業所負担分との重複申請もできません

 
WEB限定クオカードペイ600円申込みはこちら


FAXまたは郵送(クオ・カード500円コース)は、下記「添付ファイル」から書類をダウンロードしてお申し込みください。
※クオカードは令和5年2月に発送予定です。

 
事業所全額負担分(注意!:個人負担分との重複申請、またはコース変更はできません)
 令和4年10月1日から令和4年12月27日までの間に、全額事業所負担で接種されている事業所様に助成します。

  事業所番号1つにつき、1回での申請をお願いいたします。

【助成額】    接種者(会員本人) 1名様につき500円
【助成方法】 対象者分をまとめて令和5年3月に事業所の口座へ振り込みます
       クオ・カード送付またはQUOカードPayの送信ではありません。
【申請方法】 対象者全員の会員番号・氏名一覧に、1人あたりの接種費用が分かる領収書(写)を添えてご申請ください。
【申請様式】 下記「添付ファイル」から「事業所全額負担」のEXCEL表をダウンロードするか、もしくはFAXでお送りしますのでグリーン・パル事業課にご請求ください。
【申請期限】 令和5年1月31日(火)
【振込時期】 令和5年3月
添付ファイル
R4個人負担用インフルエンザ予防接種助成申請書(QUOカード50...
R4個人負担用インフルエンザ予防接種助成申請書(QUOカード50...
R04事業所全額負担分申請書