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インフルエンザ予防接種助成

 令和3年10月1日から受付します! 

個人負担分

 令和3年10 月1 日から令和3 年12 月28 日までの間にインフルエンザ予防接種(自己負担額2,000円以上)を受け、かつ下記受付期限内に申請をされ、助成条件に合致した方全員(抽選や先着順ではありません!)、接種者1名様に付き550 円分クオ・カードPayまたは500円分クオカードで助成します。

 子どもの2回接種を、グリーン・パル会員である父母が1回ずつ申請することは可能です。父母のどちらかのみが会員の場合は、子どもへの助成は1回となりますのでご了承ください。

 対象期間  令和3年10月1日(金)~12月28日(火)

 助成対象  次の全てに当てはまる方
 グリーン・パル会員・会員と同居の配偶者・会員と同居の子・会員と同居の親のいずれかに該当
 期間中に予防接種を受けた
 自己負担金額が2000円以上
  自治体の助成や健康保険組合・会社の助成等を含めない、自分が負担する金額のことです。

 申請方法  予防接種の領収書(写)をご用意ください。


 1. 「インフルエンザ」または「予防接種」の記載が必要です。 
  *明細書のみに記載されている場合は、明細書も一緒にご提出ください。
  *「その他」「保険外」等のみの記載では助成できません。
   その場合は領収書発行の医療機関に、余白にインフルエンザ予防接種代として」と
         記載していただいてください。 
 2. 接種年月日または領収年月日が明記されていること
 3. 助成対象者(予防接種を受けられた方)の氏名が明記されていること
 4. 会員1名様につき、助成申請書1枚のみ受付します。
  *ただし、ご家族分はまとめてご記入ください。
  *複数会員分を、同じ申請書へ記入しないでください。
 

 助成金額  
 
申請方法 助成方法 助成金額
web申請コース  
クオカードペイ
1名につき 550円
FAXもしくは郵送申請コース
1名につき500
下記添付ファイルからから「個人負担」の
様式をダウンロードしてお使いください
 ※コースの変更、または両コースの重複申請はできません。
 ※事業所負担分との重複申請もできませんので、ご注意ください。
 
お申し込みはこちら!

FAXまたは郵送(クオカード500円コース)は、下記「添付ファイル」から書類をダウンロードしてお申し込みください。
※クオカードは令和4年2月に発送予定です。

 
事業所全額負担分(注意!:個人負担分との重複申請、またはコース変更はできません)
 令和3年10月1日から令和3年12月28日までの間に、全額事業所負担で接種されている事業所様にも助成します。

【助成額】    接種者(会員本人) 1名様につき500円
【助成方法】 対象者分をまとめて令和4年3月に事業所の口座へ振り込みます
       クオカード送付またはクオカードペイ送信はありません。
【申請方法】 対象者全員の会員番号・氏名一覧に、1人あたりの接種費用が分かる領収書(写)を添えてご申請ください。
 様式は下記「添付ファイル」から「事業所全額負担」のEXCEL表の方をダウンロード、もしくはグリーン・パル事業課まで お知らせください。FAXで様式をお送りします。
【申請期限】 令和4年1月31日(月)
添付ファイル
個人負担用申請書(HPよりダウンロード版)
事業所全額負担 インフル助成申請書