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インフルエンザ予防接種助成申請

平成30年10月1日から12月11日までの間にインフルエンザ予防接種を受け、
かつ下記受付期限内に申請をされた方に、助成(一定の条件のもとにクオカードを進呈)します。

対  象 会員本人および会員と同居の〔 配偶者・子・親 〕で、
1人あたりの個人負担額が2,000円以上の場合
高齢者等インフルエンザ予防接種を個人負担額2,000円未満で受けた方は対象外です。)
助成内容 接種者1名様につき500円分のクオカード(2回接種する場合も、いずれか1回分)
送付時期 クオカードは、申請後1ケ月以内に指定の送付先に送ります。
勤務先指定で2人以上の場合は、同封で送ります。
受付期限 平成30年12月11日(火)到着分まで(全員分受け付けます。)
申請方法 助成対象者全員分※の領収書(写し可)を添えて申請してください。

・会員(家族)ごと(ご家族分を1度にまとめてご提出ください)
・勤務先単位  (1回の申請で10名まで可能)

いずれかで下の入力フォームに必要事項をご入力いただくか、
こちらの申請書をダウンロードして郵送またはFAXでご申請ください。
*ご記入いただきました個人情報は当助成事業のみに利用します。
  PC、スマホからの詳しいご入力方法


 

※領収書が不足しているケースが見られます。必ず全員分の領収書を添付してください。
  ▼ 領収書不足の状態で申込みを完了された場合には  
別途、メール添付で不足分の領収書画像をグリーン・パルまでお送りください。
タイトル:「インフルエンザ領収書追加」
本  文: *会員番号 *会員氏名 *添付する領収書の接種者氏名
送 信 先 :

 
※画像の添付について
  ▼ カメラを【横長】にして撮影をお願いいたします。
    

お申込み内容
■申請者情報
-
会員証のNo.

平日の日中にご連絡可能な番号を入力ください。
※申請内容を確認する場合があります。

■クオカード送付先
■予防接種を受けられた方(会員本人も入力ください)
-
(家族の場合は会員の番号)
5名申請
■添付ファイル:領収書(写し可)

領収書の内容に関しまして、次の1~3が必要事項となります。
記載内容がグリーン・パルで確認できない場合は助成対象となりませんのでご了承ください。
ご確認のうえ ✓ をおつけください。



全員分の領収書を忘れずに添付してください。
画像ファイル・PDFファイルは、10枚まで登録できます。