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インフルエンザ予防接種助成申請

平成29年10月1日から12月11日までの間にインフルエンザ予防接種を受け、かつ下記受付期限内に
申請をされた方に、助成(一定の条件のもとにクオカードを進呈)します。
 

対  象 会員本人および会員と同居の〔 配偶者・子・親 〕で、
1人あたりの個人負担額が2,000円以上の場合
(仙台市等の高齢者等インフルエンザ予防接種を受けた方は対象外です。)
助成内容 接種者1名様につき500円分のクオカード(2回接種する場合も、いずれか1回分)

※クオカードは、会員様ごとに封入し、勤務先に送付いたします。
(平成30年1月下旬送付予定)
受付期限 平成29年12月11日(月)到着分まで(先着順ではありません)
申請方法 助成対象者全員分の領収書(※写し可)を添えて申請してください。

・会員(家族)ごと(ご家族分を1度にまとめてください)
・勤務先単位  (1回の申請で10名まで可能)

いずれかで下の入力フォームに必要事項をご入力のうえ、ご申請ください。
※ご記入いただきました個人情報は当助成事業のみに利用します。
▶ 詳しい入力手順のごあんない


 

お申込み内容
■申請者情報
-
会員証のNo.

平日の日中にご連絡可能な番号を入力ください。
※申請内容を確認する場合があります。

■勤務先(クオカード送付先)
■予防接種を受けられた方(会員本人も入力ください)
-
(家族の場合は会員の番号)
5名申請
■添付ファイル:領収書(写し可)

領収書の内容に関しまして、次の1~3が必要事項となります。
記載内容がグリーン・パルで確認できない場合は助成対象となりませんのでご了承ください。
ご確認のうえ ✓ をおつけください。



全員分の領収書を忘れずに添付してください。
画像ファイルは、10枚まで登録できます。